O recurso de glosa é a contestação formal enviada pelo prestador à operadora para pedir a revisão de uma recusa de pagamento. Para funcionar, ele deve responder ao motivo informado, respeitar o prazo contratual e apresentar prova da autorização, execução, pertinência clínica e cobrança correta.
No Padrão TISS, o recurso é uma mensagem do prestador que questiona a aplicação de uma glosa. A operadora deve emitir protocolo de recebimento e enviar resposta, informando se acatou, manteve ou ainda analisa o pedido.
Passo a passo para fazer o recurso agora
1. Registre a data limite
Abra o contrato e o manual da operadora. A ANS não fixa um prazo único para todos os prestadores. O contrato deve prever o prazo de contestação e a operadora deve ter prazo igual para responder.
Registre também o prazo para reapresentação, porque corrigir uma guia e recorrer podem ser procedimentos diferentes.
2. Identifique exatamente o que foi glosado
Anote:
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lote e protocolo;
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guia e beneficiário;
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código e descrição do item;
-
motivo de glosa;
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valor apresentado, pago e glosado;
-
competência e data de atendimento.
Não recorra da conta inteira quando apenas um item foi recusado.
3. Classifique a causa
Administrativa: cadastro, senha, prazo, campo ou documento.
Técnica: indicação, quantidade, pertinência, execução ou laudo.
Contratual: tabela, pacote, credenciamento, valor ou escopo.
A classificação define quem deve validar o recurso: faturamento, auditoria clínica, médico responsável, contratos ou jurídico.
4. Separe a prova
Use o menor conjunto suficiente de documentos. Os mais comuns são guia e XML, protocolo, autorização, pedido médico, prontuário, laudo, relatório cirúrgico, prescrição, checagem, contrato, tabela e aditivos.
Nomeie os arquivos de modo rastreável e preserve dados pessoais e clínicos que não sejam necessários.
5. Escreva uma justificativa objetiva
Uma boa justificativa contém:
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identificação do item e do motivo;
-
afirmação do fato que contraria a glosa;
-
referência ao documento comprobatório;
-
fundamento contratual ou técnico;
-
pedido e valor.
6. Envie pelo canal correto
Use o portal, webservice ou fluxo previsto no contrato. Guarde o arquivo transmitido, os anexos e o protocolo. E-mail fora do canal oficial pode não interromper o prazo.
7. Acompanhe a resposta
Controle data de envio, prazo da operadora, valor revertido e motivo da manutenção. O Padrão TISS prevê mensagem de solicitação de status quando o recurso anterior não recebeu resposta.
O que escrever para cada tipo de glosa
|
Situação |
Ponto central da justificativa |
|---|---|
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Senha ausente |
Informar senha, validade e comprovante |
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Procedimento não autorizado |
Demonstrar autorização ou dispensa contratual |
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Justificativa insuficiente |
Relacionar quadro clínico, indicação e documento |
|
Item incluso no principal |
Provar autonomia na tabela ou exclusão do pacote |
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Serviço não contratado |
Provar credenciamento, tabela e vínculo do executante |
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Quantidade divergente |
Conciliar autorização, execução e cobrança |
|
Valor acima da tabela |
Demonstrar tabela vigente, reajuste ou regra específica |
Erros que enfraquecem o recurso
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copiar a mesma justificativa para todos os códigos;
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anexar prontuário sem indicar a página relevante;
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não citar o valor recursado;
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perder o prazo por aguardar documento interno;
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alterar a cobrança sem explicar a correção;
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alegar autorização sem anexar protocolo;
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ignorar pacote e tabela contratual;
-
enviar por canal não previsto;
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não guardar o protocolo.
Quantas vezes é possível recorrer?
Depende do contrato e do portal da operadora. Algumas admitem uma única contestação; outras permitem reanálise. Não existe uma regra geral da ANS que garanta duas tentativas para todo prestador.
Se a primeira negativa aponta documento faltante e o prazo permite complementar, faça isso imediatamente. Se a operadora apenas repete uma resposta genérica, preserve o histórico e avalie uma notificação formal.
Direitos mínimos do prestador
Segundo a ANS, o contrato deve prever hipóteses de glosa, prazos de contestação e resposta e prazo de pagamento após a revogação. O prazo do prestador para recorrer deve ser igual ao prazo da operadora para responder.
Também não podem ser estabelecidas regras que impeçam o acesso às justificativas e às rotinas de auditoria ou a própria contestação, quando o faturamento segue o Padrão TISS vigente.
O que fazer quando o recurso é negado
Separe as negativas em três grupos:
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glosa correta: ajustar o processo e encerrar;
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prova incompleta: complementar dentro do prazo;
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glosa indevida ou sem fundamento: notificar, negociar e avaliar cobrança.
Para valores relevantes, produza uma planilha por guia com valor original, motivo, recursos, resposta e saldo. Essa memória será essencial para uma cobrança judicial de valores glosados.
Consulte o significado de cada motivo no guia de códigos de glosa TISS.
Quando conversar com um advogado
Se a sua clínica, hospital ou consultório precisa de orientação para montar o recurso (identificar o fundamento contratual, reunir a documentação certa e redigir a justificativa), um advogado com experiência em saúde suplementar pode ajudar a estruturar a contestação antes que o prazo vença.
Se o recurso já foi apresentado com a prova correta e a operadora respondeu com texto genérico ou simplesmente não respondeu no prazo, o problema deixou de ser de faturamento. Nesse cenário, insistir no mesmo argumento administrativo não muda o resultado. O próximo passo é avaliar se a conduta da operadora configura inadimplemento contratual e definir entre notificação formal, negociação direta ou cobrança judicial dos valores retidos.
A Koyama Advogados atende médicos, clínicas, hospitais e laboratórios nas duas situações: tanto na orientação para o recurso administrativo quanto na cobrança quando a via administrativa se esgotou. Atendimento digital para prestadores em todo o Brasil.
