Códigos de glosa TISS: consulte o motivo e saiba quando recorrer

Quando um hospital, clínica ou laboratório envia uma conta à operadora de plano de saúde, a análise pode resultar em glosa: a recusa total ou parcial do valor cobrado. Para justificar a recusa, a operadora informa um código de glosa, um identificador padronizado que aponta a categoria do problema. Esses códigos pertencem à Tabela 38 da TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar) e integram o Padrão TISS regulado pela ANS.

Na prática, o código aparece no demonstrativo de pagamento e indica se a recusa foi por falta de autorização, justificativa clínica insuficiente, item incluído em pacote, prestador não contratado ou outra situação prevista na tabela. Entender o código é o primeiro passo para decidir entre aceitar a glosa, corrigir o faturamento ou apresentar recurso.

Antes de agir, confirme três pontos: o significado do código na versão vigente do Padrão TISS, a cláusula contratual aplicável e os documentos que comprovam a execução e a cobrança correta do serviço.

Este guia foi atualizado com base na versão julho/2026 do Padrão TISS, vigente desde 1º de agosto de 2026. Os códigos 1402, 1403, 1813, 1817 e 2514 tiveram fim de vigência em 30 de junho de 2026. Eles ainda podem aparecer em demonstrativos antigos, contas processadas durante a transição e recursos pendentes, mas não devem ser tratados como códigos atuais sem conferir a versão usada pela operadora.

Consulte o significado e a vigência do código

Os códigos pertencem à Tabela 38 da TUSS, denominada “Terminologia de mensagens (glosas, negativas e outras)”. A fonte oficial é o Padrão TISS publicado pela ANS.

Por que códigos encerrados ainda aparecem?

O fim da vigência impede que o código seja tratado como atual, mas não apaga seu histórico. Uma clínica pode recebê-lo em demonstrativo relacionado a atendimento anterior, reprocessamento de conta ou recurso iniciado sob outra versão do padrão.

Se a operadora usar um código encerrado em uma operação atual, peça a identificação da versão TISS, a descrição completa do motivo e o item exato que teria causado a glosa. A inconsistência deve ser corrigida, mas não torna o valor automaticamente devido: ainda é necessário verificar autorização, contrato, prontuário e cobrança.

Códigos atuais relacionados

Na versão julho/2026, estes códigos tratam de situações próximas às dos termos encerrados:

Esses códigos não são substitutos automáticos dos anteriores. A operadora deve escolher o termo correspondente ao problema concreto e à versão vigente.

O que é um motivo de glosa?

A operadora pode questionar toda a guia ou apenas um procedimento, material, medicamento, taxa ou honorário. O código aponta a categoria do problema, mas não encerra a análise. O faturista precisa cruzar quatro fontes para avaliar se a recusa procede:

1. o demonstrativo de análise da conta;

2. a guia e o XML enviados;

3. o contrato e seus anexos comerciais;

4. o prontuário e os documentos da autorização.

Uma glosa 1818, por exemplo, informa que o procedimento exigia autorização prévia. Isso não prova, sozinho, que a cobrança seja indevida. A senha pode ter sido concedida e não vinculada corretamente, a operadora pode ter alterado a exigência sem refletir a mudança no contrato ou o atendimento pode envolver situação de urgência que exige análise específica.

Como ler o demonstrativo de glosa

Comece pelo nível mais específico. Identifique o número do lote, a guia, o beneficiário, o item glosado, o valor e o código informado. Em seguida, verifique se a glosa é total ou parcial.

Depois, responda:

• A operadora informou o código padronizado e uma justificativa compreensível?

• O código estava vigente na competência do atendimento e na versão utilizada?

• A cobrança respeita o valor, a quantidade e o pacote contratados?

• Há autorização, prescrição, laudo, evolução e registro de execução?

• O prazo contratual para recurso ainda está aberto?

Essa sequência evita dois erros comuns: recorrer com texto genérico e corrigir uma conta que já estava certa.

Tipos de glosa: administrativa, técnica e contratual

Glosa administrativa

Surge de falhas cadastrais, documentais ou de transmissão: senha ausente, guia fora do prazo, beneficiário inválido, campo obrigatório incompleto ou divergência entre XML e documento.

Em geral, é a glosa com maior chance de solução rápida quando o prestador consegue corrigir o dado e anexar o comprovante correspondente.

Glosa técnica ou assistencial

Questiona a pertinência, a quantidade ou a comprovação clínica do serviço. Os códigos 1813 e 1817 são exemplos históricos dessa categoria.

O recurso precisa conversar com o prontuário. Uma justificativa administrativa não substitui relatório médico, evolução, prescrição, laudo ou registro de execução.

Glosa contratual

Ocorre quando a operadora afirma que o item, o profissional, a especialidade ou a unidade não estavam contratados. A análise depende do instrumento principal, aditivos, tabelas, pacotes e histórico de autorizações e pagamentos.

O que significa cada código e como agir

Glosa 1402: procedimento não autorizado

O código 1402 indicava que o procedimento cobrado não estava autorizado. Sua vigência terminou em 30 de junho de 2026, mas ele ainda pode aparecer em contas e recursos relacionados a períodos anteriores.

Localize o pedido médico, a senha, a resposta da operadora e a guia enviada. Confira código do procedimento, quantidade, data, beneficiário, prestador e unidade. Se a autorização existe e corresponde ao atendimento, apresente o comprovante e peça o reprocessamento. Se não existe, verifique se ela era realmente exigida pelo contrato e pelas regras vigentes na data do atendimento.

Glosa 1403: senha de autorização não informada

O código 1403 apontava ausência da senha na cobrança. Isso não significa necessariamente que o atendimento não tenha sido autorizado: a senha pode existir e ter sido omitida do XML, digitada incorretamente ou vinculada a outra guia.

A vigência também terminou em 30 de junho de 2026. Para contestar, compare a guia enviada com o comprovante de autorização e verifique formatação, validade, quantidade, procedimento e prestador. O código atual 3306, sobre senha ou guia inválida, trata de situação próxima, mas não idêntica à simples ausência da informação.

Glosa 1813: justificativa clínica ausente ou insuficiente

O código 1813 era utilizado quando a operadora considerava insuficiente a justificativa para o procedimento. O termo teve vigência encerrada em 30 de junho de 2026; o código atual 3217 apresenta descrição próxima.

O recurso deve explicar a relação entre o quadro clínico e o procedimento. Anexe somente os documentos necessários, como pedido médico, relatório, evolução, laudo, exames ou registro da intercorrência. Repetir que o serviço foi realizado não resolve uma glosa de justificativa: é preciso demonstrar por que ele era indicado.

Glosa 1817: item incluído no procedimento principal

O código 1817 indicava que um procedimento cobrado separadamente já estaria remunerado pelo procedimento principal ou por um pacote. Sua vigência terminou em 30 de junho de 2026. Os códigos atuais 3193 e 3202 tratam de situações semelhantes.

Antes de recorrer, abra o contrato, a tabela negociada e as regras do pacote. Verifique se o item possui remuneração autônoma, se houve autorização separada e se a cobrança está duplicada. Um recurso consistente deve apontar exatamente onde o instrumento contratual permite a cobrança adicional.

Glosa 1818: procedimento que exige autorização prévia

O código 1818 permanece ativo na versão julho/2026. Ele informa que a operadora considera necessária uma autorização anterior à execução do procedimento.

Se a senha foi concedida, anexe o comprovante e confira se todos os dados coincidem com a cobrança. Se o procedimento não exigia autorização, indique a cláusula, o manual ou a tabela aplicável. Situações de urgência, alteração do procedimento durante o atendimento ou indisponibilidade do canal da operadora precisam ser comprovadas e analisadas conforme o contrato.

Glosa 2514: serviço não contratado para o prestador

O código 2514 indicava que o procedimento, a especialidade, o profissional ou a unidade não integravam o credenciamento. Sua vigência terminou em 30 de junho de 2026; o termo atual mais próximo é o 3279.

Confira contrato, aditivos, tabelas, cadastro do profissional, CNPJ da unidade, CNES e histórico de autorizações. Uma senha ajuda a demonstrar que a operadora conhecia o atendimento, mas não prova sozinha que o serviço estava contratado. O recurso deve identificar o documento que inclui o procedimento e o prestador na relação contratual.

Código 3193: item incluído no procedimento realizado

O código 3193 é atual e indica que o item assistencial cobrado estaria incluído no procedimento realizado. A discussão costuma envolver materiais, medicamentos, taxas ou serviços que a operadora entende já estarem remunerados.

Compare a cobrança com a composição do procedimento e com os anexos comerciais. Se o item tem previsão de pagamento separado, cite a linha da tabela, o pacote ou o aditivo correspondente. Se houve duplicidade real, aceite a glosa e corrija a origem do faturamento.

Código 3202: item incluído no procedimento principal

O código 3202 também trata de inclusão, mas relaciona o item especificamente ao procedimento principal. Para avaliar a glosa, identifique qual procedimento a operadora considera principal e onde está prevista a inclusão.

O recurso é pertinente quando os serviços têm indicação e execução independentes, quando existe remuneração separada ou quando o pacote invocado não se aplica ao caso. Autorização individual, registro de execução e contrato devem ser apresentados em conjunto.

Código 3217: procedimento sem justificativa suficiente

O código 3217 é utilizado quando a cobrança ou solicitação de procedimento ou item assistencial não apresenta justificativa, ou quando a justificativa enviada é considerada insuficiente.

Revise o pedido e os documentos clínicos antes de responder. A justificativa deve informar diagnóstico ou hipótese, condição do paciente, finalidade do procedimento e razão da quantidade utilizada, quando aplicável. Preserve o sigilo e envie apenas o necessário para demonstrar a pertinência assistencial.

Código 3279: prestador não habilitado ou contratado

O código 3279 aponta que o prestador não estaria habilitado ou contratado para realizar o procedimento. A divergência pode estar no profissional executante, na especialidade, no estabelecimento, no CNPJ faturador ou no próprio serviço.

Confira a situação existente na data do atendimento. Contrato, aditivo, cadastro da rede, CNES, registro profissional e autorização podem esclarecer o vínculo. Se a operadora vinha autorizando e pagando o mesmo serviço, preserve esse histórico, mas fundamente o recurso também nos documentos contratuais.

Código 3306: senha ou guia de autorização inválida

O código 3306 indica que a senha ou a guia informada foi considerada inválida. Diferentemente do antigo 1403, o problema não é apenas a ausência do campo.

Confira caracteres, zeros, validade, beneficiário, prestador, unidade, procedimento e quantidade. Verifique também se a autorização foi cancelada, alterada ou vinculada a outra guia. Se os dados estiverem corretos, anexe o comprovante original e solicite que a operadora informe qual campo gerou a invalidação.

Quando vale recorrer da glosa?

O recurso tende a ser recomendável quando existe prova objetiva de que:

• o serviço foi autorizado e realizado;

• a senha consta em outro documento ou foi omitida por erro de vinculação;

• o item não integra o pacote alegado pela operadora;

• a indicação clínica está registrada, mas não foi enviada na primeira cobrança;

• o profissional ou procedimento estava credenciado;

• a justificativa da operadora é genérica ou incompatível com a cobrança;

• o código aplicado não estava vigente para aquela competência.

O recurso pode não ser o melhor uso do tempo quando a clínica reconhece cobrança duplicada, ausência real de execução, valor superior à tabela ou descumprimento inequívoco do prazo contratual. Nesses casos, é melhor registrar a causa, corrigir o processo e evitar recorrência.

Ao preparar a contestação, responda ao motivo informado, identifique o item glosado, indique os documentos anexados e formule um pedido claro de revisão e pagamento.

O contrato define os prazos do recurso

A ANS não estabelece um prazo único, em dias, aplicável a todos os recursos. Os prazos e procedimentos de faturamento, glosa, contestação, resposta e pagamento após a revogação devem estar no contrato.

A orientação oficial da ANS sobre contratos escritos esclarece que o prazo do prestador para contestar deve ser igual ao prazo da operadora para responder. Também não podem existir regras que impeçam o acesso às justificativas e às rotinas de auditoria ou que proíbam a contestação, desde que o faturamento tenha seguido o Padrão TISS vigente.

Por isso, não presuma que o prazo seja sempre de 30 ou 60 dias. Abra o contrato e registre a data final no controle de glosas.

Quando a glosa deixa de ser um problema operacional

Uma divergência isolada costuma ser resolvida pelo faturamento. O cenário muda quando a operadora:

• repete a mesma glosa apesar da documentação completa;

• usa justificativas vagas para várias contas;

• aplica corte percentual sem análise individual;

• não responde no prazo contratual;

• nega acesso à auditoria ou à fundamentação;

• mantém valores relevantes após recursos consistentes.

Nessas situações, a questão pode envolver inadimplemento contratual e exigir notificação formal, negociação ou cobrança judicial dos valores glosados.

Quando conversar com um advogado

Se o demonstrativo repete os mesmos códigos em várias contas, se a operadora aplica termos com vigência encerrada em operações novas ou se as justificativas não correspondem à documentação enviada, o problema pode não estar no faturamento da clínica.

A Koyama Advogados assessora médicos, clínicas, hospitais e laboratórios que enfrentam glosas recorrentes ou sem fundamentação adequada. Se o seu caso exige mais do que um recurso administrativo, podemos avaliar o contrato, o histórico de recusas e os próximos passos. O atendimento é digital e cobre todo o Brasil.