A prótese de quadril, também conhecida como artroplastia total de quadril, é um procedimento indicado para pacientes que sofrem com dores intensas, limitação de movimento e desgaste severo da articulação.
Apesar de sua importância, muitos pacientes enfrentam um problema preocupante: a negativa de cobertura por parte do plano de saúde. Se isso aconteceu com você ou com alguém da sua família, este artigo pode esclarecer seus direitos e mostrar quais medidas tomar para garantir o acesso ao tratamento.
O que é uma prótese de quadril?
A artroplastia total de quadril é uma cirurgia ortopédica que substitui a articulação natural do quadril por uma prótese, um implante feito de metal, cerâmica ou polietileno. Essa intervenção é recomendada em casos de:
- Artrose avançada;
- Artrite reumatoide;
- Fraturas graves;
- Necrose da cabeça do fêmur;
- Deformidades congênitas.
O procedimento tem como objetivo eliminar a dor, restaurar a mobilidade e melhorar a qualidade de vida do paciente. Embora seja considerado um procedimento eletivo, sua realização é frequentemente urgente quando o paciente se encontra em sofrimento intenso ou risco de agravamento do quadro clínico.
Cobertura de prótese de quadril por planos de saúde
Sim. Os planos de saúde são obrigados a cobrir a cirurgia de artroplastia total de quadril, incluindo a prótese prescrita pelo médico responsável.
A obrigatoriedade está amparada por diversas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que inclui a artroplastia total de quadril no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Além disso, o material utilizado (a prótese em si) também faz parte da cobertura obrigatória, desde que tenha sido indicado pelo profissional responsável pelo procedimento.
O que diz a jurisprudência?
A Justiça tem reiterado que, havendo prescrição médica, a negativa do plano de saúde é considerada abusiva, sobretudo quando tenta impor marcas ou modelos de prótese distintos daqueles indicados pelo especialista.
Decisões recentes, como as divulgadas pelo portal Migalhas e pelo JusBrasil, reforçam o entendimento de que planos de saúde não podem limitar a cobertura com base em critérios econômicos ou administrativos quando a conduta médica estiver devidamente justificada.
O que fazer em caso de negação da cobertura?
A negativa de cobertura para a cirurgia de prótese de quadril ou para o fornecimento do material prescrito pode ser revertida com apoio jurídico. Veja o passo a passo recomendado:
- Exija a negativa por escrito
O plano é obrigado a fornecer um documento formal com os motivos da recusa. Esse documento será essencial para fundamentar eventuais medidas legais.
- Reúna os documentos médicos
É importante ter em mãos o laudo médico, a solicitação do procedimento, a descrição do quadro clínico e a justificativa do médico sobre a escolha do modelo da prótese.
- Consulte um advogado especializado
Profissionais com experiência em direito à saúde saberão orientar sobre os próximos passos e como garantir o direito ao tratamento de forma rápida.
- Notificação extrajudicial
Muitas vezes, uma simples notificação assinada por um advogado já é suficiente para que o plano de saúde reavalie a negativa e autorize o procedimento.
- Ação judicial com pedido de liminar
Se a negativa persistir, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, solicitando que a Justiça obrigue o plano a custear imediatamente o procedimento. Os tribunais costumam decidir com rapidez nesses casos, especialmente quando há risco à saúde do paciente.
Documentação necessária e justificativa médica
A forma como o caso é documentado pode fazer toda a diferença na hora de exigir a cobertura. Veja como se preparar:
- Laudo detalhado: o médico deve descrever o diagnóstico, a evolução do quadro e os motivos pelos quais o procedimento e a prótese indicada são necessários;
- Especificação da prótese: se possível, incluir nome, marca e características técnicas do implante recomendado;
- Risco da não realização do procedimento: destaque os impactos à saúde e à qualidade de vida do paciente em caso de adiamento;
- Histórico de tratamentos anteriores: mostrar que outros métodos foram tentados e não surtiram o efeito esperado.
Esses elementos fortalecem a argumentação jurídica e aumentam as chances de sucesso, tanto em notificações extrajudiciais quanto em ações judiciais.
A cirurgia de artroplastia total de quadril, com fornecimento da prótese prescrita, deve ser coberta pelo plano de saúde sempre que houver indicação médica. Negar esse direito configura conduta abusiva e ilegal.
Em caso de negativa ou demora injustificada, não hesite em procurar auxílio jurídico. Muitas vezes, a simples notificação extrajudicial feita por um advogado já basta para reverter a situação. Se necessário, a Justiça garante esse direito com base em decisões consolidadas.
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