Ao contratar um plano de saúde, muitas pessoas se deparam com a expressão “período de carência” e ficam em dúvida sobre o que exatamente significa e como isso afeta o acesso aos serviços médicos. Afinal, quando posso usar o plano de saúde? Existe cobertura imediata? E em casos de urgência ou emergência, o plano pode impor carência?
Neste artigo, você vai entender em detalhes o que é a carência no plano de saúde, quais são os prazos legais, em que situações a carência não pode ser aplicada e, principalmente, como um advogado especializado pode ajudar em caso de abusos ou negativas indevidas.
O que é carência no plano de saúde?
A carência no plano de saúde é um período, contado a partir da assinatura do contrato, no qual o beneficiário ainda não pode utilizar determinados serviços médicos ou realizar procedimentos específicos. É uma forma que as operadoras utilizam para evitar fraudes e garantir a sustentabilidade financeira do plano.
Esse período é regulamentado pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), que determina limites máximos para a exigência de carência, conforme o tipo de procedimento. Ou seja, mesmo que as operadoras estabeleçam prazos, elas não podem ultrapassar os limites legais.
Quando posso usar o plano de saúde?
O plano de saúde pode ser usado imediatamente para algumas situações, mas para outras é preciso aguardar o término da carência. Por isso, é essencial conhecer os prazos legais e entender como eles impactam o acesso aos serviços contratados.
De forma geral, procedimentos de urgência e emergência têm cobertura imediata ou quase imediata, enquanto consultas, exames, internações e cirurgias eletivas podem ter prazos de carência no plano de saúde.
Quais são os prazos de carência no plano de saúde?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece os prazos máximos que as operadoras podem exigir. Veja abaixo um resumo:
| Procedimento | Prazo máximo de carência |
| Urgência e emergência | 24 horas |
| Consultas e exames simples | 30 dias |
| Parto a termo (após 37 semanas) | 300 dias |
| Doenças e lesões preexistentes (DLP) | 24 meses (quando há cobertura parcial temporária) |
| Demais procedimentos (exames complexos, cirurgias, internações, etc.) | 180 dias (6 meses) |
Esses são os limites legais. As operadoras não podem exigir prazos superiores a esses, mas podem, por liberalidade, estabelecer prazos menores ou até eliminar a carência em campanhas promocionais.
Carência em casos de urgência e emergência: o que diz a lei?
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, os casos de urgência e emergência devem ter cobertura após 24 horas da assinatura do contrato. Isso significa que, mesmo que o beneficiário ainda esteja dentro do prazo de carência para outros procedimentos, ele tem direito à cobertura nesses casos específicos.
Urgência: situações resultantes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.
Emergência: casos em que há risco imediato de vida ou lesão irreparável, como infartos, AVCs ou acidentes graves.
Portanto, mesmo que a operadora tenha alegado carência, a negativa de atendimento nesses casos é considerada abusiva e pode ser contestada judicialmente.
O que é cobertura parcial temporária (CPT)?
Quando o beneficiário apresenta uma doença ou lesão preexistente no momento da contratação, a operadora pode impor uma cobertura parcial temporária (CPT), que é uma forma de carência específica.
Durante até 24 meses, o plano pode não cobrir procedimentos relacionados diretamente àquela doença ou lesão informada. Após esse período, a cobertura passa a ser integral.
Porém, é importante lembrar que, mesmo em caso de CPT, os atendimentos de urgência e emergência devem ser garantidos, mesmo que relacionados a uma doença prévia.
É possível contestar a carência do plano de saúde?
Sim. Existem diversas situações em que a carência pode ser contestada judicialmente com o auxílio de um advogado especializado em planos de saúde.
As mais comuns são:
- Quando a operadora impõe carência superior ao permitido pela lei.
- Quando há negativa de cobertura em caso de urgência ou emergência.
- Quando a carência é aplicada de forma abusiva, prejudicando tratamentos essenciais.
- Quando há omissão ou falta de clareza no contrato quanto aos prazos.
Em casos assim, o beneficiário pode ingressar com ação judicial para garantir o direito à cobertura. A Justiça, em diversas decisões, tem considerado que cláusulas abusivas não podem prevalecer.
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Casos em que a carência pode ser reduzida ou eliminada
Existem situações específicas previstas na legislação e na regulamentação da ANS em que a carência pode ser reduzida ou até eliminada. São elas:
- Portabilidade de carências: quando o beneficiário muda de plano, mas mantém a cobertura sem precisar cumprir novas carências.
- Planos coletivos por adesão: podem ter regras diferenciadas para carência, conforme previsto em contrato.
- Doença preexistente: se o beneficiário já cumpriu a carência relacionada à lesão preexistente, ele pode solicitar a redução ou eliminação do prazo.
Como um advogado pode ajudar em casos de carência abusiva?
Contar com o apoio de um advogado especializado em planos de saúde é fundamental quando há indícios de que a carência está sendo aplicada de forma abusiva.
Esse profissional pode analisar detalhadamente o contrato, identificando cláusulas que violem a legislação ou que sejam excessivamente restritivas. Além disso, o advogado orienta o consumidor sobre seus direitos e sobre as melhores estratégias para resolver a situação, seja por meio de uma notificação extrajudicial ou, se necessário, com o ingresso de uma ação judicial.
Em casos de urgência, é possível solicitar à Justiça uma decisão liminar, que determina a realização imediata do procedimento ou atendimento, mesmo antes do julgamento final do processo. O advogado também pode buscar reparação por danos morais, quando houver constrangimento ou prejuízo causado pela negativa indevida do plano.
Portanto, contar com assessoria jurídica especializada é essencial para garantir o acesso rápido e seguro à cobertura contratada e para defender os direitos do consumidor diante de práticas abusivas por parte das operadoras.
Na Koyama Advogados, atuamos com foco na proteção dos direitos do consumidor, buscando soluções rápidas e eficazes para quem enfrenta problemas com planos de saúde.
A carência no plano de saúde é um instrumento legal, mas que precisa ser aplicado de forma equilibrada, respeitando os limites estabelecidos pela legislação. O consumidor deve estar atento aos prazos, conhecer os seus direitos e buscar ajuda profissional sempre que se sentir prejudicado.Se você está enfrentando dificuldades ou precisa contestar a carência do plano, entre em contato com a Koyama Advogados. Nossa equipe está pronta para analisar seu caso e lutar pela garantia dos seus direitos.