A cirurgia bariátrica, também conhecida como cirurgia de redução de estômago, é um dos procedimentos mais eficazes no tratamento da obesidade mórbida e das doenças associadas a ela, como diabetes tipo 2, apneia do sono, hipertensão e outras comorbidades. No entanto, uma das principais dúvidas de quem precisa realizar o procedimento é: o plano de saúde cobre a bariátrica?
Neste artigo, vamos explicar quando a cirurgia bariátrica deve ser coberta pelo plano de saúde, quem tem direito, quais são os critérios exigidos, o que fazer em caso de negativa e se o convênio cobre as cirurgias reparadoras no pós-operatório. Se você está passando por esse processo, entenda seus direitos e saiba quando procurar ajuda jurídica.
O que é a cirurgia bariátrica?
A cirurgia bariátrica é um conjunto de procedimentos cirúrgicos voltados ao tratamento da obesidade grave, com o objetivo de reduzir o tamanho do estômago e alterar o processo de digestão. Isso leva à redução da ingestão de alimentos e, consequentemente, à perda de peso significativa.
Os principais tipos de bariátrica incluem:
- Bypass gástrico
- Sleeve gástrico (gastrectomia vertical)
- Duodenal switch
- Banda gástrica ajustável
O tipo ideal é definido por uma equipe médica, considerando as condições clínicas e os objetivos do paciente.
Quais são as indicações da cirurgia bariátrica?
Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e diretrizes médicas, a cirurgia bariátrica pode ser indicada nos seguintes casos:
- Índice de Massa Corporal (IMC) acima de 40, independentemente de comorbidades.
- IMC entre 35 e 40, com presença de doenças associadas (como hipertensão, diabetes tipo 2, apneia do sono, entre outras).
- Fracasso no tratamento clínico (dieta, exercícios, medicação) por pelo menos dois anos.
- Avaliação por equipe multidisciplinar (nutricionista, endocrinologista, psicólogo, etc).
Ou seja, para a cirurgia bariátrica é preciso preencher critérios clínicos bem definidos.
O plano de saúde deve cobrir a cirurgia bariátrica?
Sim, os planos de saúde são obrigados a cobrir a cirurgia bariátrica, desde que o paciente atenda aos critérios médicos exigidos. A cobertura é garantida pela Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS, que inclui a cirurgia bariátrica no Rol de Procedimentos Obrigatórios para planos com cobertura hospitalar com ou sem obstetrícia.
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou o entendimento de que, se o procedimento estiver indicado pelo médico assistente e for regulamentado pela ANS, o plano de saúde não pode se recusar a cobrir.
Quais são os requisitos para a cirurgia ser liberada?
Para que o plano aprove a cirurgia bariátrica, normalmente são exigidos:
- Relatórios médicos com histórico de obesidade.
- Comprovação de tentativa prévia de tratamento clínico.
- Avaliação psicológica e nutricional favorável.
- Exames pré-operatórios (endoscopia, exames laboratoriais, entre outros).
Alguns convênios também solicitam a participação em grupos preparatórios ou reuniões educativas antes do procedimento.
Quanto custa uma bariátrica pelo convênio?
Para o paciente que atende aos critérios médicos e tem cobertura hospitalar, a cirurgia bariátrica não deve ter custo adicional, exceto coparticipações e franquias previstas em contrato.
No mercado particular, esse procedimento pode custar entre R$20 mil e R$50 mil, dependendo da técnica utilizada, equipe médica e hospital. Isso mostra como a cobertura pelo plano representa um direito importante e valioso para o paciente.
E se o plano de saúde negar a cirurgia bariátrica?
Infelizmente, muitas operadoras de saúde negam a autorização do procedimento mesmo quando todos os requisitos legais e médicos estão preenchidos. Isso ocorre por alegações como tratamento estético, ausência de carência, fora da rede credenciada ou falta de documentação.
Se isso acontecer com você, não se desespere: a negativa pode ser revertida judicialmente. A Justiça tem reconhecido, com base em precedentes do STJ, que negar uma cirurgia com indicação médica e prevista no rol da ANS configura prática abusiva por parte do plano.
Nessa situação, é altamente recomendável buscar orientação de um advogado especializado em Direito à Saúde. Com a ajuda jurídica adequada, é possível obter liminar para que o procedimento seja realizado com urgência, inclusive com possibilidade de multa diária em caso de descumprimento.
Para saber mais sobre o tema, leia também: Negativa de cobertura do plano de saúde: como agir?
Plano de saúde cobre cirurgias reparadoras após a bariátrica?
Outra dúvida frequente é sobre as chamadas cirurgias reparadoras, como retirada de excesso de pele, mamoplastia e abdominoplastia, após o emagrecimento causado pela bariátrica.
A resposta é: depende do caso clínico. Se houver comprovação médica de que o excesso de pele causa dores, infecções, assaduras, hérnias ou prejuízo funcional, essas cirurgias deixam de ser consideradas estéticas e passam a ser terapêuticas — o que obriga o plano de saúde a cobrir. Portanto, o relatório médico bem fundamentado é peça-chave na liberação.
Quanto tempo demora para o plano liberar a bariátrica?
O prazo pode variar, mas segundo a Resolução nº 259/2011 da ANS, o plano de saúde tem até 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade, como a bariátrica, após entrega de toda a documentação exigida.
No entanto, muitos pacientes relatam atrasos ou exigências excessivas. Caso você já tenha cumprido todos os requisitos e ainda assim o convênio esteja demorando ou protelando a resposta, um advogado pode ajudar a garantir que seus direitos sejam respeitados, inclusive com ação judicial e pedido de liminar.
A cirurgia bariátrica é um procedimento de saúde, não um luxo ou escolha estética. Por isso, se você se enquadra nos critérios médicos estabelecidos, tem o direito de realizar o procedimento pelo seu plano de saúde.
Em caso de negativa ou demora injustificada, não hesite em procurar auxílio jurídico. Muitas vezes, a simples notificação extrajudicial feita por um advogado já basta para reverter a situação. Se necessário, a Justiça garante esse direito com base em decisões consolidadas.
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